Almedalen 2017

Vilka är alternativen till nationell screening för förmaksflimmer?

För fjärde året i rad arrangerade BMS tillsammans med Pfizer ett seminarium i Almedalen på temat förmaksflimmer. Tidigare år har fokus varit bland annat nationell screening, förändrade ersättningsmodeller och underbehandling. I år fokuserade seminariet på de alternativ som finns till nationell screening, eftersom Socialstyrelsen under våren 2017 kom fram till att de interekommenderar detta. Deltog gjorde Johan Engdahl, Anna Starbrink, Inger Ros och Jonas Andersson.

Moderator Ulf Wickbom inledde seminariet och konstaterade att 100 000 människor i Sverige beräknas ha förmaksflimmer utan att veta om det1. Han lyfte frågan som seminariet hade som inriktning: hur ska dessa människor hittas utan nationell screening?

 

crowd

Förmaksflimmer en dold folksjukdom som kan orsaka stroke

För att förklara förmaksflimmer och för att presentera en bakgrund tog Ulf hjälp av hjärtläkaren Johan Engdahl. Johan har varit involverad i STROKESTOP-studien där alla 75- och 76-åringar i Stockholms och Hallands län bjöds in för att screenas för förmaksflimmer. Han är idag verksam som kardiolog och docent på Danderyds sjukhus.

Johan Engdahl förklarade förmaksflimmer som en rubbning i hjärtrytmen där förmaken inte längre slår rytmiskt, utan flimrar. Eftersom blodflödet i förmaket ändras kan proppar bildas. Det är inte farligt om propparna är kvar i förmaket, men om de följer med blodcirkulationen till hjärnan kan man få en stroke. Johan berättade att förmaksflimmer är åldrandets sjukdom och från 65 års ålder ökar risken för att drabbas. Förmaksflimmer är också kopplat till andra sjukdomar så som diabetes och högt blodtryck.

Man behöver som patient inte alltid känna av sitt förmaksflimmer, men ett symtom är oregelbunden och snabb puls. Att ta pulsen och känna efter om den är oregelbunden är därför en bra metod som första steg för att upptäcka om man har förmaksflimmer. Johan Engdahl poängterade att en läkare lätt kan ”grovscreena” för förmaksflimmer genom att ta en patients puls vid ett besök. Han sade också att läkare i Sverige är vana att ta blodtrycket vid patientbesök, men att det inte är standard att ta pulsen.

”Man kan sätta folk på månen men inte sätta två fingrar på handleden på patienter med diabetes och högt blodtryck och folk över 65?” frågade sig Ulf Wickbom.

Socialstyrelsen utredde under 2016 och 2017 huruvida nationell screening med tum-EKG skulle rekommenderas i Sverige. Socialstyrelsen kom fram till att man i nuläget inte ska göra detta2. Johan Engdahl berättade varför; det beror på att Socialstyrelsen anser sig sakna data som visar att screening har effekt på antalet strokes. Johan hoppas genom sin forskning (uppföljning inom STROKESTOP-studien) kunna visa på detta samband inom en snar framtid. Han berättade också om den risk som finns att de personer som kallas till screening kan bli oroade, när de kanske inte har flimmer eller någonsin kommer att lida av det. Denna baksida vägs dock upp av screeningens fördelar, menade Johan.

Antalet strokes minskar – men fler flimmer väntas

Johan Engdahl berättade om att antalet strokefall minskar i Sverige. Från att för några år sedan ha legat på 30 000 strokefall varje år är siffran nu nere på 25 0003. Detta trots att vi svenskar blir allt fler och allt äldre. Siffrorna är mycket glädjande; många människoliv sparas och onödigt lidande undviks. Dessutom kostar en stroke samhället i genomsnitt 741 000 kronor4. Till skillnad från antalet strokes, väntas antalet förmaksflimmer öka i framtiden, just också som en konsekvens av att vi lever allt längre.

Anna Starbrink berättade om framgångar från Stockholms läns landsting

En viktig pusselbit i kampen mot stroke och förmaksflimmer är att alla Sveriges landsting ska uppnå det nationella målet målet som säger att 80 procent av alla personer med diagnostiserat förmaksflimmer och minst två riskfaktorer för stroke ska behandlas med blodförtunnande läkemedel.

Stockholms läns landsting (SLL) har på sex år lyckats öka antalet behandlade patienter från 47 %5 till 79 %6av patienter med förmaksflimmer och minst två riskfaktorer för stroke. Man är därmed i princip framme vid Socialstyrelsen behandlingsmål. SLL jobbar också för bättre blodtryckskontroll och mot rökning. Man har varit framgångsrika och har visat att goda resultat relativt snabbt kan uppnås trots en decentraliserad organisation med sju sjukhus och cirka 250 vårdcentraler.

Ulf Wickbom frågade SLL:s hälso- och sjukvårdslandstingsråd Anna Starbrink (L) hur landstinget har lyckats med detta. Anna menade att förbättringarna beror på ett arbete som inkluderat samarbete mellan flera olika aktörer. Bland annat har en fin dialog förts med patientföreträdare och Karolinska institutet. Det har också funnits en vilja till förändring och alla har dragit åt samma håll, menade hon.

Ändrade ersättningssystem och fokus på vårdcentralerna viktigt

Vilka lärdomar har Anna Starbrink tagit med sig efter arbetet? Hon framhöll att pengar är ett starkt styrmedel. Att reformera ersättningssystemen har varit nödvändigt och bra, menade hon. Anna menade också att det är viktigt att sätta vårdcentralen i fokus, eftersom det är här patienten ”hänger till vardags”. Även om kunskapsstyrningen är svår måste den hållas ihop från den statliga nivån ut till alla vårdcentraler.

Även om Stockholms läns landsting kommit långt i arbetet med att förebygga stroke och behandla förmaksflimmer har man ännu inte beslutat att införa screening för förmaksflimmer. Anna Starbrink framhöll att hon är övertygad om att screening ligger framför oss. Hon sade att hon tror att Stockholm kommer att screena för förmaksflimmer inom en snar framtid, när den evidens som Socialstyrelsen saknar finns på plats. Dock menade hon att det inte är politikernas uppgift att bestämma vilken sorts screening som passar bäst – detta måste vårdprofessionen besluta om.

Västra Götalandsregionen har infört pulskontroll på 65+

Till skillnad från Stockholm har man i Västra Götalandsregionen en skrivning i sin regionala medicinska riktlinje om screening för förmaksflimmer. I den står det att man ska leta aktivt efter förmaksflimmer genom att ta pulsen på alla över 65 år som söker sig till vården. Jonas Andersson (L) som är regionråd i VGR berättade att beslutet om screening genom pulskontroll var professionsdrivet.

Ulf Wickbom frågade Jonas huruvida riktlinjen efterlevs. Jonas Andersson berättade då att statistiken säger att fler och fler får behandling med antikoagulantia, vilket tyder på att fler patienter hittas. Han framhöll dock att det är en indikator, och ännu inte belagda fakta. Jonas sade också att ”vi inte ska lura oss själva att det sker, bara för att vi har skrivit en riktlinje”. Han berättade dock att han har en känsla när han pratar med professionsföreträdare att det är på väg att förändras och att det händer något.

Inger Ros, ordförande i Riksförbundet HjärtLung, sade att hon och hennes organisation vill se screening för förmaksflimmer för personer över 65 år. Hon hade dock förståelse för Socialstyrelsens beslut att just nu inte rekommendera nationell screening; detta eftersom det är viktigt med evidens. Hon framhöll dock att situationen är svår: fyra procent av befolkningen antas ha förmaksflimmer och det är väldigt många som inte hittas. Det är därför Inger Ros vill att det ska bli obligatoriskt med pulskontroll på alla över 65 år. ”Det ska bli lika naturligt som att ta blodtrycket”, menade hon.

Inger Ros framhöll också att det är viktigt att vården blir individcentrerad. Patienterna måste inte bara hittas, utan de måste vara motiverade till att ta sina läkemedel och att göra livsstilsförändringar. Hon frågade sig också varför Socialstyrelsens behandlingsmål inte är högre än 80 procent. ”Vad kostar det att inte behandla? Vad kostar det för sjukvården och vad kostar det för patienten?” frågade hon.

Anna Starbrink höll med och sade att det är detta som är syftet med hälsoekonomi; att se det ur ett bredare samhällsekonomiskt perspektiv. Vilka effekter får det t ex om en person inte kan arbeta eller klara sig själv?

Johan Engdahl var av samma åsikt och framhöll att vissa vårdcentraler ser de kronor och ören som en dyrare medicin kostar, istället för att tänka på de mycket större summor som en stroke kostar för samhället. Jonas Andersson stämde in och sade att pengar ibland styr fel. Därför provar VGR nu tillitsstyrning, berättade han. Tillitsstyrning är ett mjukare styrmedel som fokuserar på medarbetarnas kunskap och omdöme.

Socialstyrelsens nej inget hinder för landstingen att agera själva

Det pågår såväl stora som små screeningprojekt runt om i landet. Johan Engdahl menade att bara för att Socialstyrelsen inte just nu rekommenderar nationell screening för förmaksflimmer betyder inte det att screening inte är bra eller att screening inte kan genomföras på andra sätt.

Anna Starbrink var även hon positiv till enskilda projekt och försök runt om i hennes landsting och andra delar av landet och menade att det är bra om några mindre aktörer testar screening innan det tas nationella beslut.

Avslutningsvis frågade Ulf Wickbom seminariedeltagarna vad de hade lärt sig under den senaste timmen. Inger Ros sade att det är bra med mer information om folksjukdomar och att de alla är försiktigt positiva till pulskontroll. Anna Starbrink sade att man inom politiken ibland kan bli uppgiven och tycka att allt går för långsamt, men att processer går att förändra i rätt riktning. Johan Engdahl sade att han nu ska spotta i nävarna, fortsätta forska kring screening för förmaksflimmer och försöka få de sista pusselbitarna på plats. Jonas Andersson sade att situationen ser mycket bättre ut idag och att vi faktiskt nått stora segrar inom såväl stroke- som flimmervården.