Sammanfattande text från seminarium om förmaksflimmer

Almedalen 2016

Goda utsikter: screening av förmaksflimmer snart verklighet?

Under Almedalsveckan anordnade Bristol-Myers Squibb tillsammans med Pfizer ett seminarium om förmaksflimmer. Under seminariet, med rubriken ”Är screening av förmaksflimmer rätt metod för att undvika stroke?”, konstaterades att screening av förmaksflimmer kan hitta såväl odiagnostiserade som felbehandlade flimmerpatienter. Deltagarna i seminariet var också överens om att nya ersättningsmodeller måste utformas för att främja införandet av innovativa läkemedel. Seminariet modererades av journalisten Ulf Wickbom.

Seminariet inleddes med att moderator Ulf Wickbom beskrev förmaksflimmer. Med hänvisning till Läkartidningen 2015;112:DIMU berättade Ulf att det finns en stor grupp svenskar som inte vet om att de har förmaksflimmer, trots att sjukdomen är en av de främsta orsakerna till stroke och att tusentals strokefall beräknas kunna undvikas varje år i Sverige om fler patienter med förmaksflimmer hade fått diagnos och tillgång till strokeförebyggande behandling. Det skulle innebära minskat mänskligt lidande för patienter och anhöriga, samtidigt som samhället varje år skulle spara pengar. Men hur hitta dessa patienter? Och varför får många patienter inte adekvat behandling? Det var kring dessa frågor seminariet kom att handla.

Screening kan hitta nya och gamla patienter – och spara pengar

Mårten Rosenqvist, professor i kardiologi vid Karolinska Institutet och överläkare vid Hjärtkliniken på Danderyds sjukhus, presenterade vilka skäl det finns för att leta efter förmaksflimmer med hjälp av screening. Han berättade också om tum-EKG som ett sätt att screena för förmaksflimmer och som idag används på 80-90 mottagningar. Screening för förmaksflimmer är dock i nuläget inte en implementerad del av vården, utan används för forskningsändamål.

Mårten har själv varit delaktig i den största studien av screening för förmaksflimmer någonsin (Svennberg et al. Mass Screening for Untreated Atrial Fibrillation: The STROKESTOP Study, Circulation 2015). I studien har alla 75-76-åringar i Stockholms och Hallands län bjudits in att delta. Resultatet blev att man i studien hittade tre procent helt nya patienter med förmaksflimmer och ytterligare två procent som hade förmaksflimmer, men stod utan pågående blodförtunnande behandling. Fem procent kanske inte låter mycket, men i sammanhanget är det ett högt resultat, hävdade Mårten. Andra screeningmetoder har visat en frekvens på under en procent.

Mårten Rosenqvist framhöll att risken för att få en stroke ökar markant efter 75 års ålder. Det finns också många patienter som har förmaksflimmer utan symtom, men som ändå löper förhöjd risk att drabbas av stroke. Även så kallade tysta flimmer kan innebära en fara och kan utvecklas till något värre. Han menade att det därför inte är en risk att ”skrämma upp folk i onödan” och även om vården skulle överbehandla patienter med blodförtunnande läkemedel så vinner samhället betydligt mer i förebyggd strokerisk, hävdade han.

Socialstyrelsen utreder ett nationellt screeningprogram för just förmaksflimmer

Anna Mattsson projektleder utredningen för förmaksflimmerscrenning hos Socialstyrelsen. Hon berättade att alla screeningprogram utvärderas på samma sätt av Socialstyrelsen – med hjälp av WHO:s kriterier för utvärdering (som bland annat handlar om vetenskapligt stöd, att screeningen ska minska dödlighet och sjuklighet och att hälsovinsterna ska övervinna de negativa konsekvenserna, som till exempel överdiagnostik och överbehandling), genom ett nationellt screeningråd och en slutlig helhetsbedömning. Detta för att processen ska vara jämlik.

Vid seminarietillfället var Socialstyrelsen mitt i sin process och bedömning pågår. En remissversion av rekommendationen beräknas vara klar i december 2016. En slutgiltig version förväntas till sommaren 2017.

För- och nackdelar med screening

Inger Ros, ordförande i Riksförbundet HjärtLung, uttryckte oro över att vissa landsting inte ens hittar hälften av patienterna med förmaksflimmer. Hon framhöll vikten av tidig upptäckt och diagnos. Mårten Rosenqvist menade att underbehandling är ett jätteproblem och att det är orimligt att så många patienter inte får medicin. ”Vi skulle vinna ganska mycket på om vi kunde hitta dessa patienter fem i tolv, istället för fem över tolv”, sade han.

Fördelarna med screening ansågs klara. Men vilka nackdelar med screening togs upp? En stor fråga var vem det är som ska utföra screeningen. Det är många patienter som ska bjudas in och ett sätt som diskuterades var att organisera screeningen på primärvårdsnivå. Frågan är dock om vården orkar. Kostnaden diskuterades också. Runt 1 000 kronor per patient är inte jättemycket, menade Mårten Rosenqvist.

När det gäller screening måste man vara säker på sin sak, menade Anna Mattsson. Detta eftersom man då bjuder in en population som själva inte har uppsökt vården. En patient som kanske aldrig hade fått en stroke kan istället få behandling med blodförtunnande medicin och exempelvis drabbas av blödningar. Dessutom saknas i dagsläget den sista pusselbiten i forskningen - den har inte visat att screening verkligen minskar risken för stroke.

Ersättningsmodeller hindrar patienter från att få bra behandling

I en andra debatt flyttades frågeställningen från screening till vilka hinder som finns mot att patienter med förmaksflimmer får den behandling de behöver.

Anders Lönnberg (S), regeringens nationella samordnare för life science-sektorn, började med att säga att det i snitt tar på tok för lång tid att implementera nya behandlingsmetoder. Det tar idag 17 år innan en ny behandling är spridd i hela Sverige. Han belyste också det faktum att 85 procent av sjukvårdens pengar går till kroniker, vilket är en utmaning.

I centrum av diskussionen stod ändå ersättningsmodeller. Anna Starbrink (L), landstingsråd med ansvar för hälso- och sjukvårdsfrågor i Stockholms läns landsting (SLL), berättade att SLL nu söker nya sätt att ersätta vården och att man både är djärva och försiktiga. SLL har dragit ner på den rörliga ersättningen och samtidigt ökat den fasta ersättningen för vårdcentralerna. Detta för att främja innovation. Hon berättade också om pilotprojektet ”kroninnovation” (fyra Vårdcentraler i Hässelby-Vällingby) som hon kallade för ”landstingets laboratorium” och där landstinget tar ut svängarna än mer. Även det projektet syftar till att uppmuntra nya innovationer och arbetssätt, och förhoppningen är att landstinget kan styra mot hälsa och goda vårdresultat snarare än antalet besök. Förhoppningen är bland annat att läkare och sjuksköterskor ska börja jobba på andra sätt än att hålla fast vid fysiska besök.

Anders Blanck, vd för LIF, Läkemedelsindustriföreningen, lyfte fram det stora antalet ersättningsmodeller som ett problem. Han menade att kapitering är en bättre metod än att ersätta primärvården per läkarbesök. Det vore alltså bättre om en mottagning i första hand får en summa pengar för varje listad individ och att endast en mindre del av ersättningen är beroende av antal besök. Anders lyfte också det faktum att läkemedel står för ungefär tio procent av vårdens totala kostnader och att den nivån har legat konstant under ganska många år.

Även Anders Lönnberg menade att ersättningssystemen är en av orsakerna till varför patienter inte får den behandling de behöver. Han menade också att det är viktigt hur ansvaret för kostnader fördelas i systemet. Det är ett stort problem att pengar, snarare än patientens bästa, styr. Vidare berörde Anders det faktum att många sjukhus eller landsting inte vill ha nya innovativa behandlingar eller tekniker, eftersom de inte passar med de ersättningsmodeller som finns. Ett exempel är när patienten kan behandla sig själv hemma – då får sjukhuset inga pengar. Det kan leda till uppsägningar, vilket ingen vill hållas ansvarig för.

Avslutningsvis tog Mårten Rosenqvist upp problemet med att förskrivnings- och diagnosregister inte får samköras med hänsyn till patientens integritet. Detta bör ändras, menade han. När det gäller IT-system i vården behöver mycket göras, sade han. Inger Ros tryckte också på att det måste tas ett nationellt grepp kring landstingens 21 olika tekniska system. Regeln borde vara ”en patient, en journal”. Det måste fungera lika över hela landet, menade hon.

Parallellt med seminariet rullade också kampanjen ”Almedalspulsen”, där flera ministrar och andra beslutsfattare tog sitt tum-EKG i Almedalen. Kampanjen fick god spridning. Också seminariet i Hälsodalen blev uppmärksammat och var mycket välbesökt. I publiken fanns en bra blandning av företrädare från patientorganisationer, myndigheter, politiken och professionen.